Pendokumentasian
Manajemen Kebidanan pada Keluarga Berencana
Langkah 1. Pengkajian Data
Data
yang harus dikumpulkan pada calon / akseptor Keluarga Berencana (KB), meliputi:
biodata/identitas baik pasien maupun suami/keluarga, data subjektif dan data
objektif, yang terdiri atas pemeriksaan fisik, pemeriksaan panggul dan
pemeriksaan laboratorium/penunjang lainnya. Biodata yang dikumpulkan dari
pasien dan suami/keluarganya, meliputi: nama, umur, agama, suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan dan alamat lengkap.
Data
subjektif dan data objektif harus dibedakan menjadi akseptor kunjungan awal dan
pasien kunjungan ulang. Akseptor
kunjungan awal (calon akseptor KB) adalah pasien yang belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi setelah abortus atau melahirkan dan berencana
memakai alat/ metode kontrasepsi. Akseptor
kunjungan ulang (akseptor KB), dibedakan menjadi kunjungan ulang karena
akseptor ingin kontrol alat kontrasepsi desertai atau tanpa keluhan sehubungan
dengan alat kontrasepsi yang digunakan, atau kunjungan ulang dalam rangka
mendapatkan rangkaian obat kontrasepsi yang digunakan sesuai jadwal, serta
akseptor KB yang ingin melepas/berhenti menggunakan metode/ alat kontrasepsi.
Data
subjektif dari calon / akseptor KB, yang harus dikumpulkan, meliputi:
a. Keluhan
utama / alas an dating ke institusi pelayanan kesehatan dan kunjungan saat ini
apakah kunjungan pertama atau kunjungan ulang.
b. Riwayat perkawinan,
terdiri atas: status perkawinan, perkawinan ke, umur klien saat perkawinan dan
lama perkawinan.
c. Riwayat menstruasi,
meliputi: HPMT, siklus menstruasi, lama menstruasi, disminorhroe, perdarahan
pervaginam dan fluor albus.
d. Riwayat obstetric
Para (P)…. Abortus (Ab)…. Anak hidup (Ah)….,
meliputi:pendarahan pada kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu,hipertensi
dalam kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu,BB lahir kurang dari 2500 gram
atau lebih dari 4000 gram serta masalah selama kehamilan,persalinan dan nifas
yang lalu.
e. Riwayat Keluarga Berencana,meliputi:jenis
metode yang di pakai,waktu,tenaga dan tempat saat pemasangan dan
berhenti,keluhan/alasan berhenti.
f. Riwayat Kesehatan,meliputi:riwayat
penyakit sistemik yang sedang/pernah di derita (penyakit
jantung,hipertensi,DM,TBC,ginjal,asma,epilepsi,hati,malaria,penyakit
kelamin,HIV/AIDS),riwayat penyakit sistemik keluarga,riwayat penyakit
ginekologi,dan riwayat penyakit sekarang.
g. Riwayat
Kecelakaan,operasi,alergi obat/makanan.
h. Pola Pemenuhan Kebutuhan
Sehari-hari,meliputi:pola nutrisi(makan dan
minum),eliminasi(BAB dan BAK),personal hygiene,aktivitas dan istirahat.
i.
Keadaan
Psikososial.meliputi:pengetahuan dan respon pasien
terhadap semua metode/alat kontrasepsi dan/atau kontrasepsi yang digunakan saat
ini,keluhan/kondisi yang dihadapi saat ini,jumlah keluarga di rumah,respon
keluarga terhadap metode/alat kontrasepsi dan/atau kontrasepsi yang di gunakan
saat ini,dukungan keluarga,pengambilan keputusan dalam keluarga dan pilihan
tempat mendapatkan pelayanan KB.
Data
obyektif dari calon/akseptor KB,yang harus di kumpulkan,meliputi:
a.
Pemeriksaan
fisik,meliputi:
1. Keadaan umum,meliputi:kesadaran,keadaan
emosi dan postur badan pasien selama pemeriksaan,BB.
2. Tanda-tanda Vital:tekanan
darah,susu badan,frekuensi denyut nadi dan pernapasan.
3. Kepala dan leher,meliputi:edema
wajah,mata(kelopak mata pucat,warna sclera),mulut(rahang
pucat,kebersihan,keadaan gigi(karies,karang,tonsil),leher(pembesaran kelenjar
tiroid,pembuluh limfe).
4. Payudara,meliptuti:bentuk
dan ukuran,hiperpigmentasi areola,keadaan putting susu,retraksi, adanya
benjolan/ masa yang mencurigakan, pengeluaran cairan dan pembesaran kelenjar
limfe.
5. Abdomen, meliputi
: adanya bentuk, adanya bekas luka, benjolan/ masa tumor, pembesaran hepar,
nyeri tekan.
6. Ekstremitas, meliputi
: edema tangan, pucat atau ikterus pada kuku jari, varises berat atau
pembengkakan pada kaki, edema yang sangat pada kaki.
7. Genetalia,meluputi
: luka, varises, kondiloma, cairan ( warna, konsistensi, jumlah, bau, keluhan
gatal/ panas), keadaan kelenjar bartholini ( pembengkakan, cairan, kista ),
nyeri tekan, hemoroid dan kelainan lain.
8. Punggung, adanya
kelainan bentuk atau tidak.
9. Kebersihan
kulit, adakah ikterus.
b. Pemeriksaan
ginekologi
Inspekulo,
meliputi
: keadaan servik ( cairan / darah, luka / peradangan / tanda-tanda keganasan) ,
keadaan dinding vagina( cairan / darah, luka ), posisi benang IUD ( bagi akseptor KB IUD)
Pemeriksaan
bimanual untuk mencari letak servik, adakah dilatasi dan
nyeri tekan / goyang. Palpasi uterus untuk menentukan ukuran, bentuk dan
posisi, mobilitas, nyeri, adanya masa atau pembesaran. Apakah teraba masa di
adneksa dan adanya kulkus genitalia.
c. Pemeriksaan penunjang
Pada kondisi tertentu, calon / akseptor
KB harus menjalani beberapa pemeriksaan penunjang untuk melengkapi data yang
telah dikumpulkan dan keperluan menegakkan adanya kehamilan, maupun efek
samping / komplikasi penggunaan kontrasepsi. Beberapa pemeriksaan laboratorium
yang harus dilakukan pada calon atau akseptor KB, dalah pemeriksaan tes
kehamilan, USG, radiologi untuk memastikan posisi IUD atau impland, kadar
haemoglobin, kada gula darah dan lain – lain.
Langkah 2. Interpretasi
Data Dasar
Pada langkah ini dilakukan
identifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien
berdasarkan data – data yang telah dikumpulkan.
Data dasar yang telah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan
masalah atau diagnosis yang spesifik. Contoh : diagnosis : P1 Ab 0 Ah 1 umur
ibu 23 tahun, umur anak 2 bulan, menyusui, sehat, ingin menggunakan alat
kontrasepsi.
Masalah :
a. Takut
dan tidak mau menggunakan IUD.
b. Ibu
ingin menggunakan metode pil kontrasepsi, tetapi mersa berat jika harus minum
rutin setiap hari.
Kebutuhan
:
a. Konseling
tentang metode KB umtuk menjarangkan kehamilan.
b. Motivasi
untuk menggunakan metode yang tepat untuk menjarangkan kehamilan.
Langkah 3. Mengidentifikasi Diagnosis atau masalah potensial
Pada
langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain
berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosis yang telah diidentifikasi. Langkah
ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukaqn pencegahan, sambil
mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosis / masalah potensial ini benar-benar terjadi.
Contoh
:
Diagnosis
potensial : Hipermenorrea karena komplikasi pemakaian IUD potensial terjadi
anemia.
Masalah
potensial : jangan lupa minum pil 3 hari berturut-turut potensial terjadi
kegagalan.
Langkah 4. Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan Penanganan Segera
Mengidentifikasi
perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan tau untuk dikonsultasikan
atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi
klien. Langkah ke-4 mencerminkan kesinambungan
dari proses manajemen kebidanan. Beberapa data mungkin
mengidentifitkasikan situasi yang gawat dan bidan harus bertindak segera untuk
keselamatan jiwa calon atau akseptor KB.
Dari
data yang dikumpulkan dapat menunjukkan suatu situasi yang memerlukan tindakan
segera sementara yang ;lain harus menunggu intervensi dari dokter, misalnya
perdarahan pervaginam yang hebat akibat efek samping IUD. Adanya hipermenorroea
setiap menstruasi, mengharuskan bidan untuk cepat bertindak antara lain
memperbaiki keadaan umum akseptor dan bila perlu pertimbangan segera menggan ti
metode kontrasepsi untuk mencegah akseptor kehilangan darah lebih banyak dan
anemia.
Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh
Pada
langkah ini dilakukan perencanaan yang menyeluruh, ditentukan langka-langkah
sebelumnya. Langkah ini merupakan
lanjutan manajemen terhadap diagnosis atau masalah yang telah diidentifikasi
atau diantisipasi, pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak
lengkap dapat dilengkapi.
Rencana
asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari
kondisi klien atu dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka
pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut, seperti apa yang yang diperkirakan
akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling dan apakah
perlu merujuk klien bila ada masala-masalah yang berkaitan dengan social
ekonomi, cultural, atau masalah psikologis.
Dengan
perkataan lain asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang
berkaitan dengan semua aspek asuhan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui
oleh kedua belah pihak, bidan dan klien, agar dapat dilaksanakan dengan efektif
karena merupakan bagian dari pelaksanaan rencana tersebut. Oleh karena itu,
pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan
hasil pembahasan rencana bersama klien, kemudian memuat kesepakatan sebelum
melaksanakannya.
Semua
keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini haruslah rasional dan
benar-benar validberdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai
dengan sumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan klien. Rasional
berarti tidak berdasarkan asumsi, tetapi sesuai dengan keadaan klien dan
pengetahuan teori yang benar dan memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang
lengkap dan tidak berbahaya.
Langkah 6. Melaksanakan perencanaan
Pada
langkah ini bidan melaksanakan atau mengarahkan
rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksaan asuhan ini sebagian dilakukan
oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh petugas kesehatan lainnya.
Walau bidan tidak melaksanakan seluruh asuhan sendiri, tetapi dia tetap
memiliki tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksaannya (miisalnya memantau
rencananya benar-benar terlaksana).
Bila
perlu berkolaborasi dengan dokter misalnya karena adanya komplikasi. Manajemen
yang efisien berhubungan dengan waktu, biaya serta peningkatan mutu asuhan. Kaji
ulang apakah semua rencana telah dilaksanakan.
Langkah 7. Evaluasi
Pada
langkah ini dievaluasikan keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah telah
memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun
masalah. Pelaksaan rencana asuhan tersebut dapat dianggap efektif apabila anak
menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan yang lebih baik, terjadi pencapaian
dalam tugas perkembangan sesuai dengan kelompok usia dan ukuran fisik sesuai
dengan batas ideal anak.
Ada
kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut terlaksana dengan efektif dan
mungkin sebagian belum efektif. Karena proses manajemen asuhan ini merupakan
suatu kegiatan yang berkesinambungan maka perlu evaluasi, kenapa asuhan yang
diberikan belum efektif. Dalam hal ini mengulang kembali dari awal setiap
asuahn yang belum efektif, melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa
proses tersebut tidak efektif serta melakukan penyesuaian dan modifikasi
apabila memang diperlukan. Langkah-langkah proses manajemen umumnya merupakan
pengkajian yang memperjelas proses berpikir yang mempengaruhi tindakan serta
berorientasi pada proses klinis, karena proses manajemen tersebut berlangsung di dalam situasi klinik.
Manajemen
kebidanan yang terdiri dari tujuh
langkah ini merupakan proses berpikir dalam mengambil keputusan klinis dalam
memberikan asuhan kebidanan yang dapat diaplikasikan / diterapkan dalam seetiap
situasi.
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BERENCANA
1. Pengumpulan
Data Dasar
A. Data
Subjektif
Biodata
Ibu
Nama : Ny.W
Umur
: 26 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: jl. Singkong
No. telp : - -
Suami
nama : Tn.N
umur : 29 tahun
agama : islam
suku/bangsa : jawa/indonesia
pendidikan : SMA
pekerjaan : wiraswasta
alamat : jl.singkong
1.Kunjugan saat ini
alasan
datang : Untuk memasang KB Implan
2.Riwayat
Perkawinan
kawin
1 kali.Kawin umur
25 tahun.
Dengan
suami sekarang 1 tahun 4 bulan.
3.Riwayat
Menstruasi
Menarche
umur 14 tahun.siklus 28 hari.Teratur. Lama 5-7 hari.
Sifat
darah : encer.Bau khas Fluor albus tidak ada.Dismenorroe tidak ada.Banyaknya 50
cc.
HPM
28 agustus 2011
P1 Ab 0 Ah1
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Bayi
|
Nifas
|
||||||||
Cara
|
Tempat
|
Komplikasi
|
Penolong
|
|||||||||
Tgl.lahir/
Umur
|
Usia
Kehamilan
|
Ibu
|
Bayi
|
Pb/BB
|
Jenis
Klmn
|
Umur
Skrng
|
Laktasi
|
penyulit
|
||||
1
|
23-2-2011
|
Aterm
|
Spontan
|
Klinik
Bidan
|
Tidak
Ada
|
Tidak
ada
|
Bidan
|
45cm/
3100g
|
Laki-
Laki
|
1 bln
|
Ada
|
Tidak
Ada
|
5.Riwayat
Kesehatan
no
|
Jenis
Kontrasepsi
|
Mulai Memakaianti
|
Berganti/
ganti Cara
|
||||||
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Alas an
|
||
1
|
Implant
|
1-8-2011
|
Bidan
|
Klinik
Bidan
|
Tidak
Ada
|
B E L U M
|
|||
6.
Riwayat Kesehatan
a.
.Penyakit Sistemik yg pernah/sedang diderita
tidak ada
b.Penyakit
yang pernah / sedang di derita keluarga
tidak ada
c.Riwayat
penyakit Ginekologi
tidak ada
7.Pola
Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.
Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi tidak dikaji tidak dikaji
Macam tidak
dikaji tidak dikaji
Jumlah tidak
dikaji tidak dikaji
Keluhan tidak dikaji tidak dikaji
b.
pola eliminasi BAB BAK
Frekuensi tidak dikaji tidak dikaji
Warna tidak
dikaji tidak dikaji
Bau tidak
dikaji tidak dikaji
Konsistensi tidak dikaji tidak dikaji
Jumlah tidak
dikaji tidak dikaji
c.Pola
Ativitas
Kegiatan
sehari-hari : melakukan pekerjaan rumah
tangga
Istirahat/Tidur : Siang 1-2 jam,malam 8-9
jam,tidak ada keluhan.
d.
Seksualitas :
Frekuensi 3-4 kali seminggu
Keluhan :
tidak ada
e.Personal
Hygiene
Kebiasaan
mandi :
3 kali sehari
Kebiasaan
membersihkan alat kelamin : saat
mandi, sehabis BAK dan BAB
Kebiasaan
mengganti pakaian dalam : 3
kali sehari
Jenis
pakaian dalam yang digunakan :
katun
8.Keadaan
Psiko Sosial Spiritual
a.Pengetahuan
Ibu tentang alat kontrasepsi
ibu
mengetahui beberapa jenis alat kontrasepsi antara lain IUD, IMPLANT, SUNTIK,
PIL, KONDOM, dan STERILISASI.
b.Pengetahuan
Ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang.
Ibu
mengetahui salah satu efek samping KB Implant adalah tidak dating haid dan ibu
tidak merasa terganggu kerena tidak berbahaya.
c.Dukungan
suami / keluarga
suami
sangat mendukung ibu menggunakan kontrasepsi implant karena tidak mengganggu
hubungan seksual.
B.
DATA OBJEKTIF
1.Pemeriksaan
Fisik
a.Keadaan
Umum baik, kesadaran
compocmenthis
b.Tanda
Vital
Tekanan
darah : 120/80 mmHg
Nadi
:
80 kali / menit
Pernafasan : 24 kali / menit
Suhu
: 37 •C
Bb : 55 kg
c.Kepala
dan leher
Hiperpigmentasi : tidak tampak hiperpigmentasi pada
wajah dan leher
Mata
:
simetris,sklera putih ,konjungtiva merah muda
Mulut
: bersih,bibir
merah muda,lembab.
Leher : tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid & vena jugularis.
d.Payudara
Bentuk
:
simetris,tidak ada pembesaran
Putting
susu : menonjol bersih
Massa/tumor
: tidak teraba
e.
Abdomen
bentuk : bentuk supel, tidak
tampak pembesaran
bekas
luka : tidak ada
massa/tumor : tidak ada
f.Ekstremitas
Edema
: tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks
patella : positif (
+) ka/ki
g.Genetalia
luar
Tanda
Chadwick : tidak ada
Varices : tidak ada
Bekas
Luka : tidak ada
Kelenjar
Bartholini : tidak ada peradangan
& kista
Pengeluaran
: tidak ada
h.Anus : Tidak ada hemoroid
2.Pemeriksaan
Dlam / Ginekologis
Tidak dilakukan
3.Pemeriksaan
Penunjang
Tidak Dilakukan
II.
Interpretasi Data Dasar
Diagnosa : akseptor baru kb implan.
Dasar : P 1 Ab 0 Ah
1, 26 tahun
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada.
III.
Masalah Potensial
Tidak ada
IV.
Tindakan Potensial
Tidak ada
V.
Planning
§ Beritahu
keuntungan dan kerugian implant
§ Persiapan
alat
§ Pemasangan
implant
§ Beritahu
kapan Kunjung ulang
§ Beri
obat-obatan
VI.
Implementasi
Ø Memberitahu
kepada ibu keuntugan dan efek samping
implant yaitu :
Keuntugan
kontrasepsi :
- Aman dipakai saat menyusui
-
Kesuburan cepat kembali
setelah implant dicabut
-
Perlindungan jangka
panjang (sampai 5 tahun)
-
Tidak mengganggu
kegiatan seksualitas/senggama
-
Klien hanya perlu
kembali ke klinik bila ada keluhan
-
Dapat dicabut setiap
saat sesuai dengan kebutuhan
-
Bebas dari pengaruh
esterogen
-
Tidak memerlukan
pemeriksaan dalam
Keuntugan
Nonkontrasepsi :
-
Mengurangi nyeri haid
-
Mengurangi jumlah haid
-
Mengurangi/memperbaiki
anemia
-
Melindungi terjadinya
kanker endometrium
-
Menurunkan angka
kejadian kelainan jinak payudara
-
Melindungi diri dari
beberapa penyebab penyakit radang panggul
Efek samping:-
nyeri payudara
-
Kegemukan/penambahan
berat badan
-
Tidak datang haid
-
Sakit kepala/
-
Efek-efek ini tidak
berbahaya dan akan hilang dengan sendirinya.
Ø Melakukan
pemasangan kb implant pada ibu,
Ø Pemberian
obat-obatan pasca pemasangan implan
Ø Jadwal
kunjungan ulang :
Klien tidak perlu kembali ke klinik, kecuali ada
masalah kesehatan atau klien ingin mencabut implan. Klien dianjurkan kembali ke
klinik tempat implant dipasang bila ditemukan hal-hal sebagai berikut :
·
Tidak haid yang
disertai nyeri perut bagian bawah.
·
Pendarahan yang banyak
dari kemaluan
·
Rasa nyeri pada lengan
·
Luka bekas insisi
mengeluarkan darah atau nanah.
·
Ekspulsi dari batang
implan.
·
Sakit kepala hebat atau
penglihatan menjadi kabur
·
Nyeri dada hebat
·
Dugaan adanya
kehamilan.
VII.
Kesimpulan
Ø Ibu
mengetahui keuntungan dan efek samping dari kontrasepsi implant.
Ø Pemasangan
implant pada ibu berhasil dilakukan.
Ø Ibu
telah mendapatkan obat-obatan seperti :
·
Antibiotik : amoksisilin
·
Antipiretik : asam mefenamat
·
Ctm
·
Vit C
Ø Ibu
telah mengetahui kapan saja jadwal kunjungan ulang.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar